Quitter la vie active s’accompagne de nombreux changements, notamment en matière de couverture santé. Jusqu’alors couverts par la mutuelle collective de leur entreprise, les nouveaux retraités doivent opter pour une complémentaire individuelle. Cette transition implique de s’adapter à une nouvelle réalité financière et médicale, car les frais de santé ont tendance à augmenter avec l’âge. Face à la diversité des offres, il devient important d’identifier les garanties adaptées à ses besoins pour bénéficier d’une prise en charge efficace tout en maîtrisant son budget. Alors, comment bien choisir une mutuelle retraite ?
Évaluer ses besoins en matière de couverture santé
Sommaire
Les besoins médicaux évoluent avec l’âge, rendant difficile l’anticipation des soins futurs. Cependant, certaines interrogations permettent de mieux définir les attentes et de sélectionner une mutuelle santé senior et retraité adaptée en fonction des différentes maladies auxquelles vous pouvez faire face :
- Des soins dentaires coûteux ou des lunettes onéreuses sont-ils prévisibles à court ou moyen terme ?
- Les consultations médicales sont-elles fréquentes en raison d’une pathologie chronique ?
- Un suivi spécialisé (rhumatologie, cardiologie, ophtalmologie) est-il nécessaire ?
- Des médicaments doivent-ils être pris régulièrement en dehors des affections de longue durée (ALD) ?
- Le souhait d’obtenir une chambre individuelle en cas d’hospitalisation est-il un critère déterminant ?
- Un conjoint ou un enfant encore à charge doit-il être inclus dans le contrat ?
En répondant à ces questions, il devient plus facile de comparer les offres et de privilégier les contrats proposant des garanties adaptées aux soins les plus sollicités.
Les mécanismes de remboursement et leur impact sur le coût des soins
Comprendre le fonctionnement des remboursements permet d’éviter les mauvaises surprises et d’opter pour une mutuelle offrant une prise en charge adaptée aux dépenses de santé les plus fréquentes.
Comprendre la base de remboursement
Les complémentaires santé s’appuient sur les tarifs fixés par l’Assurance maladie pour établir leurs niveaux de remboursement.
Le tarif conventionnel, ou base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), sert de référence pour déterminer la part couverte par l’Assurance maladie et celle restant à la charge de l’assuré.
Par exemple, pour une consultation chez un généraliste de secteur 1 dont le tarif est fixé à 23 €, la Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant après déduction d’un euro forfaitaire.
Le ticket modérateur représente la somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie. Il peut être couvert en tout ou partie par une mutuelle en fonction du niveau de garantie souscrit.
Pour certains actes spécifiques, des plafonds et forfaits de remboursement s’appliquent, notamment pour les soins dentaires, l’optique et l’audioprothèse.
Les frais restant à la charge du patient
Certains coûts ne peuvent pas être remboursés par les complémentaires santé. La participation forfaitaire d’un euro s’applique aux consultations, aux examens radiologiques et aux analyses médicales, avec un plafond annuel fixé à 50 €.
La franchise médicale concerne quant à elle les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, avec des montants respectifs de 50 centimes, 50 centimes et 2 euros par prestation, dans la limite de 50 € par an.
Les actes médicaux les plus coûteux, dont le tarif conventionnel dépasse 120 €, sont soumis à une participation forfaitaire de 24 €. Contrairement aux franchises précédentes, certaines mutuelles prennent en charge ce montant.
Le niveau de remboursement dépend également du secteur d’exercice du professionnel de santé. Un médecin conventionné en secteur 1 applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale, garantissant un remboursement optimal.
En secteur 2, les honoraires sont libres mais encadrés si le praticien adhère à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Ces consultations bénéficient d’un meilleur remboursement par certaines mutuelles.
En revanche, les praticiens de secteur 3 fixent leurs tarifs sans restriction, entraînant un reste à charge important pour les patients.